Ich habe einen Fehler gemacht

April 2024

PR-Gateway: Die erfahrene Crew der Boeing 737 einer großen US-Airline startet zum 2. Mal an diesem Tag ihren Shuttle Flug zwischen Miami und Atlanta. Sie war spät dran und stand unter Zeitdruck.

Da die Hilfsturbine und damit der Generator zum Starten der Triebwerke defekt war, ließ der Kapitän das Triebwerk Nummer 1 mit Strom am Gate an um sich dann zurückschieben zu lassen (Push back).

Er rollte mit einem Triebwerk zu einer Wartebucht um mit Hilfe des Triebwerks 1 das 2. Triebwerk zu starten.

Dieses Verfahren (crossfeed bleeding) ist gängig und ok, wenn das Hilfsaggregat ausgefallen ist.

Als er die Maschine in der angesteuerten Wartebucht stoppte, griff seine rechte Hand zum Stoppschalter des Triebwerks 1 und legte es wieder still.

Im Moment der Schalterbetätigung war ihm klar, dass er das ja gar nicht wollte und legte den Schalter sofort wieder auf "on".

Doch es war zu spät, die Turbine stoppte, das elektrische Netz ging auf Batterie-Notversorgung und in der Kabine wurde es dunkel.

Auch beide Navigationssysteme fielen aus und mussten zeitraubend neu gestartet werden.

Jetzt forderte die Cockpitcrew erneut einen Schleppwagen an um zurück zum Gate gezogen zu werden. Dort bekamen sie wieder Strom zum starten des Triebwerks 1.

Der Kapitän informierte die Passagiere und die Crew, dass aufgrund eines technischen Problems das Flugzeug für eine kurze Zeit zurück ans Gate müsse und es zu einer weiteren Verspätung kommt.

Peinlich, nicht wahr?

Ende des ersten Teils der Geschichte.

Übertragen Sie diese Situation jetzt auf einen beliebigen deutschen Fertigungsbetrieb.

Der erfahrene Maschinenmeister hat beim Anfahren einer Fertigungslinie einen Schludrigkeits-Bedienungsfehler gemacht. Die sowieso schon unter Zeitdruck arbeitende Fertigung verliert noch mehr Zeit und es entsteht ein Auslieferungsverzug für den Kunden.

Was passiert jetzt in der Regel in Unternehmen?

Variante 1 des zu erwartenden Szenarios:

Der Maschinenmeister erfindet eine Geschichte, warum er die Fertigungslinie nochmal stoppen musste und bittet die Mitwisser um Stillschweigen, damit der Chef nicht wieder auf die ganze Fertigungsabteilung schimpft.

Da die Kollegen Mitleid mit dem Meister haben und morgen schon ein anderer auf die Unterstützung des Meisters zur Vertuschung eines Fehlers angewiesen sein könnte, spielen die anderen das Spiel mit.

Nach "oben" wird ein technisches Problem gemeldet, dass die Fertigung selbstverständlich sofort mit Nachdruck beheben wird.

Variante 2 des Szenarios:

Der Chef erfährt durch Zufall oder "Verpetzen" den Fehler des Meisters und schimpft kräftig, da der Stammkunde jetzt richtig sauer über den Lieferverzug wird. Die nächste Gehaltserhöhung kann der Meister sich jetzt erstmal von der Backe wischen und die Abteilung muss Überstunden machen!Ähnliches könnte sich auch im Betrieb einer Klinik oder einer beliebigen anderen Branche abspielen.

Kleine Pause ...

Wir wechseln zum 2. Teil der Geschichte im Cockpit der Boeing 737 unseres Shuttle Fluges.

Der Kapitän und der erste Offizier informieren am Gate die Kabinenchefin über ihr Missgeschick und dass die Maschine an sich völlig in Ordnung sei.

Der Kapitän bittet den 1. Offizier um einen Rollentausch für den nächsten Flug, da er das zum durchbrechen seiner erlebten Fehlerroutine für besser hält. Der 1. Offizier übernimmt gerne das Starten der Triebwerke und das Rollen zur Startbahn und der Kapitän den Flug selbst. Eigentlich war es ja anders herum gedacht.

Beide gehen offen, vertrauensvoll und ohne Scham mit der Situation um.

Der Rest des Tages mit zwei weiteren Flügen verläuft ohne besondere Vorkommnisse.

Am Ende des Arbeitstages bitte der Kapitän seinen 1. Offizier zusammen mit ihm den Report über sein Missgeschick zu schreiben. Der Kapitän erklärt sein Verhalten mit einem unüberlegten Routinehandgriff nach Stoppen der Maschine mit nur einem laufenden Triebwerk. Die Hand greift dann routinemäßig zum Stilllegen des zweiten Triebwerks, wie bei der Ankunft am Gate x-mal am Tag üblich.Da er das Flugzeug in der Wartebucht stoppte und die Turbine 2 ja noch nicht angelassen war, wurde er Opfer dieses "Memory Effektes" seines Gehirns und seiner Muskeln, wie er es ausdrückte.Zwei Ursachen machte er dafür aus:

Zum einen der Zeitdruck und aufkommender Stress, zum anderen das nicht alltägliche Startmanöver aufgrund des defekten Hilfsaggregates.In Zukunft werde er vorher bewusster nachdenken, bevor er in vergleichbaren Situationen einen Handgriff erledigt.

Den Bericht schickte er seiner Airline und er ging entspannt mit der Crew das übliche Feierabendbier trinken.

Kurze Zeit später berichtete der Kapitän seinem Prüfer vor einem Routine-Simulator-Check von seinem Missgeschick und bat ihn um einige zusätzliche Beobachtungen seiner Routineabläufe und anschließende Tipps zur Verbesserung seines Handlings. "Gerne und Danke für ihre Information" antwortete der Prüfer. Er bestand das alle drei Monate anstehende Simulator-Training sicher und souverän.

Nach zwei weiteren Wochen - der Kapitän war schon wieder viele Stunden geflogen - meldete sich sein Chef und bat um ein kurzes Gespräch.

Ganz ohne Argwohn trafen sich der Kapitän und sein für den Flugbetrieb zuständiger Vorgesetzter zum Lunch und der Chef bedankte sich nochmal für den genauen und ausführlichen Report über sein Missgeschick.

Er bat den Kapitän auf der nächsten NASA-Flugsicherheitskonferenz darüber einen Vortrag zu halten.

Die NASA ist zuständig für das Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle im Flugbetrieb der Airlines in den USA. Sie hätte seiner Airline mitgeteilt, dass es häufiger zu dieser Art "Fehler aus Handlungsroutinen unter Druck" komme. Die NASA möchte daher dieses Thema gerne auf der nächsten Konferenz behandeln um eine Verbesserung der Verfahren für den Umgang mit Handlungsroutinen zu erarbeiten. Daher der Wunsch nach dem Vortrag von betroffenen Piloten.

"Das mache ich gerne" antwortete der Kapitän. Beide erzählten sich während des gemeinsamen Essens noch ein wenig über ihre Kinder und Familien und gingen gut gelaunt wieder ihrer Arbeit nach.

Nach kurzer Zeit wurde dem Kapitän der Wechsel auf einen Langstrecken Airbus340 angeboten. Das Beförderungsangebot nahm er gerne an.

Woher ich diese Geschichte kenne?

Die NASA veröffentlicht seit mehr als 40 Jahren für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA als neutrale Instanz diese Reports. Damit hat sie durch mehr als 30.000 Meldungen aus Piloten, Crew, Technik oder Kreisen der Flugsicherung im Rahmen des Aviation Safety Reporting Systems (ASRS) die Verbesserung der Sicherheit in der Verkehrsluftfahrt erheblich mitgestaltet.

Das ASRS genießt bei Piloten, Crews, Fluglotsen und bei den Flugzeugtechnikern einen ausgezeichneten und vertrauenswürdigen Ruf.

Fast weltweit wird dieses System mittlerweile kopiert, sogar in Ländern wie China und Russland.

Die Basis dafür ist das bestrafungsfreie Fehlermelde- und Managementsystem im Rahmen des Crew-Resource-Managements (CRM).

Es hat nicht nur zu einem Rückgang von fatalen Flugzeugunfällen um 90 % seit 1990 geführt, sondern auch zu deutlich mehr Zufriedenheit und Effizienz bei den Teams im Flugzeug, der Technik und in der Flugsicherung.

Sie haben Interesse, mehr über das Crew-Resource-Management (CRM) zu erfahren?

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Zitiert aus der Veröffentlichung des Autors >> PR-Gateway << auf http://www.freie-pressemitteilungen.de. Haftungsausschluss: Freie-PresseMitteilungen.de / dieses News-Portal distanzieren sich von dem Inhalt der News / Pressemitteilung und machen sich den Inhalt nicht zu eigen!

Die erfahrene Crew der Boeing 737 einer großen US-Airline startet zum 2. Mal an diesem Tag ihren Shuttle Flug zwischen Miami und Atlanta. Sie war spät dran und stand unter Zeitdruck.

Da die Hilfsturbine und damit der Generator zum Starten der Triebwerke defekt war, ließ der Kapitän das Triebwerk Nummer 1 mit Strom am Gate an um sich dann zurückschieben zu lassen (Push back).

Er rollte mit einem Triebwerk zu einer Wartebucht um mit Hilfe des Triebwerks 1 das 2. Triebwerk zu starten.

Dieses Verfahren (crossfeed bleeding) ist gängig und ok, wenn das Hilfsaggregat ausgefallen ist.

Als er die Maschine in der angesteuerten Wartebucht stoppte, griff seine rechte Hand zum Stoppschalter des Triebwerks 1 und legte es wieder still.

Im Moment der Schalterbetätigung war ihm klar, dass er das ja gar nicht wollte und legte den Schalter sofort wieder auf "on".

Doch es war zu spät, die Turbine stoppte, das elektrische Netz ging auf Batterie-Notversorgung und in der Kabine wurde es dunkel.

Auch beide Navigationssysteme fielen aus und mussten zeitraubend neu gestartet werden.

Jetzt forderte die Cockpitcrew erneut einen Schleppwagen an um zurück zum Gate gezogen zu werden. Dort bekamen sie wieder Strom zum starten des Triebwerks 1.

Der Kapitän informierte die Passagiere und die Crew, dass aufgrund eines technischen Problems das Flugzeug für eine kurze Zeit zurück ans Gate müsse und es zu einer weiteren Verspätung kommt.

Peinlich, nicht wahr?

Ende des ersten Teils der Geschichte.

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Der erfahrene Maschinenmeister hat beim Anfahren einer Fertigungslinie einen Schludrigkeits-Bedienungsfehler gemacht. Die sowieso schon unter Zeitdruck arbeitende Fertigung verliert noch mehr Zeit und es entsteht ein Auslieferungsverzug für den Kunden.

Was passiert jetzt in der Regel in Unternehmen?

Variante 1 des zu erwartenden Szenarios:

Der Maschinenmeister erfindet eine Geschichte, warum er die Fertigungslinie nochmal stoppen musste und bittet die Mitwisser um Stillschweigen, damit der Chef nicht wieder auf die ganze Fertigungsabteilung schimpft.

Da die Kollegen Mitleid mit dem Meister haben und morgen schon ein anderer auf die Unterstützung des Meisters zur Vertuschung eines Fehlers angewiesen sein könnte, spielen die anderen das Spiel mit.

Nach "oben" wird ein technisches Problem gemeldet, dass die Fertigung selbstverständlich sofort mit Nachdruck beheben wird.

Variante 2 des Szenarios:

Der Chef erfährt durch Zufall oder "Verpetzen" den Fehler des Meisters und schimpft kräftig, da der Stammkunde jetzt richtig sauer über den Lieferverzug wird. Die nächste Gehaltserhöhung kann der Meister sich jetzt erstmal von der Backe wischen und die Abteilung muss Überstunden machen!Ähnliches könnte sich auch im Betrieb einer Klinik oder einer beliebigen anderen Branche abspielen.

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Der Rest des Tages mit zwei weiteren Flügen verläuft ohne besondere Vorkommnisse.

Am Ende des Arbeitstages bitte der Kapitän seinen 1. Offizier zusammen mit ihm den Report über sein Missgeschick zu schreiben. Der Kapitän erklärt sein Verhalten mit einem unüberlegten Routinehandgriff nach Stoppen der Maschine mit nur einem laufenden Triebwerk. Die Hand greift dann routinemäßig zum Stilllegen des zweiten Triebwerks, wie bei der Ankunft am Gate x-mal am Tag üblich.Da er das Flugzeug in der Wartebucht stoppte und die Turbine 2 ja noch nicht angelassen war, wurde er Opfer dieses "Memory Effektes" seines Gehirns und seiner Muskeln, wie er es ausdrückte.Zwei Ursachen machte er dafür aus:

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Fast weltweit wird dieses System mittlerweile kopiert, sogar in Ländern wie China und Russland.

Die Basis dafür ist das bestrafungsfreie Fehlermelde- und Managementsystem im Rahmen des Crew-Resource-Managements (CRM).

Es hat nicht nur zu einem Rückgang von fatalen Flugzeugunfällen um 90 % seit 1990 geführt, sondern auch zu deutlich mehr Zufriedenheit und Effizienz bei den Teams im Flugzeug, der Technik und in der Flugsicherung.

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Lufthansa
Beschreibung: Die Deutsche Lufthansa AG mit Sitz in Köln ist einer der größten, weltweit agierenden Konzerne in der zivilen Luftfahrt. Der Konzern hat sich Mitte der 1990er Jahre aus der Linienfluggesellschaft mit der Marke Lufthansa entwickelt. Diese wird weiterhin von der Deutschen Lufthansa AG als Alleineigentümerin und zugleich Obergesellschaft des heutigen Konzerns betrieben, allerdings nur noch als reine Passagierlinienfluggesellschaft mit Frankfurt am Main als Heimatflughafen. Konzernintern wird diese größte Fluggesellschaft in Deutschland als Lufthansa Passage Airlines bezeichnet. Das Luftfrachtgeschäft wurde 1994 der Tochtergesellschaft Lufthansa Cargo AG, die Luftfahrzeug-Instandhaltung der Lufthansa Technik AG (LHT) übertragen. Das Catering wird von der ebenfalls konzerneigenen LSG Lufthansa Service Holding AG unter dem Markennamen LSG Sky Chefs betrieben. Die Deutsche Lufthansa AG ist Initiatorin und Gründungsmitglied der Star Alliance, der weltweit größten Luftfahrt-Allianz.
Zu den zahlreichen Tochtergesellschaften und Subunternehmen des Konzerns gehören die Swiss, die Austrian Airlines und British Midland Airways (bmi)!
Hinzugefügt am: 18.10.2011 Besucher: 5401 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

Austrian Airlines
Beschreibung: Das Osteuropa-Streckennetz von Austrian Airlines umfasst zurzeit insgesamt 44 Destinationen in 24 Ländern. Austrian Airlines bedient mit seinen Marken Austrian, Lauda Air und Austrian arrows ein Streckennetz, das im Linienverkehr mehr als 100 Destinationen weltweit umfasst.
Gründe die für Austrian Airlines sprechen:
Ein dichtes Flugnetz mit Schwerpunkt auf Flügen nach Zentral- und Osteuropa und in den Nahen Osten, ergänzt um Flüge nach Nordamerika und Asien.
Umsteigen in Wien mit durchschnittlich nur 25min Umsteigezeit und Lounges zum Wohlfühlen und Erholen.
Catering von Do & Co in Economy und Business Class.
Rund-um-Service von der Buchung bis zur Ankunft mit einem Lächeln!
Hinzugefügt am: 06.10.2011 Besucher: 6284 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

Condor
Beschreibung: Die deutsche Fluggesellschaft Condor fliegt zahlreiche Kurz- und Mittelstrecken sowie Fernziele an und das zu einem ausgezeichneten Preis-/Leistungsverhältnis:
Kurzfliegen bereits ab 59,- Euro und Langfliegen ab 249,- Euro., one-way Komplettpreis inkl. Service und Meilen!
Hinzugefügt am: 06.10.2011 Besucher: 5330 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

Emirates
Beschreibung: Emirates ist eine der am schnellsten wachsenden Fluggesellschaften der Welt mit derzeit über 100 Flugzielen weltweit. Passagiere von Emirates in Deutschland könen von Hamburg, München, Düsseldorf und Frankfurt die Welt entdecken und dabei preisgekrönte Sicherheit und Komfort genießen.
Derzeit fliegt Emirates 100 Zielflughäfen in 62 Ländern auf der ganzen Welt an und das Streckennetz wird laufend erweitert. Zu den aktuell wichtigsten Reisezielen zählen:
- Nordamerika
- Südamerika
- Europa
- Afrika
- Naher Osten
- der asiatische Subkontinent und
- Australien.
Von Deutschland aus starten Emirates-Flüge von allen wichtigen Flughäfen, darunter Düsseldorf, Frankfurt, Hamburg und München!
Hinzugefügt am: 20.09.2011 Besucher: 5494 Bewertung: 9.00 (1 Stimme) Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

Flugladen.de
Beschreibung: Flugladen.de ist ein unabhängiger Anbieter von sehr preisgünstigen internationalen Flugtickets.
Als Tochterunternehmen eines der größten Reiseunternehmen der Welt (BCD-Travel) können viele speziell ausgehandelte Flugpreise angeboten werden.
Zusätzlich vergleicht Flugladen.de auf der Webseite die Flugpreise aller Fluggesellschaften (auch die der Billigflug-Airlines" und überprüft gleichzeitig die Verfügbarkeit der preisgünstigsten Flüge!
Hinzugefügt am: 20.09.2011 Besucher: 939 Bewertung: 8.50 (2 Stimmen) Link bewerten Kategorie: Flug Portale

Frankreich News, Infos & Tipps auf frankreich-news.net
Beschreibung: Portal mit aktuellen Frankreich News, Infos & Tipps und Links!
Hinzugefügt am: 06.10.2011 Besucher: 956 Link bewerten Kategorie: Regionales / International / Länder

Iberia
Beschreibung: Iberia ist das größte Luftfahrtunternehmen in Spanien und steht (nach der Fusion mit British Airways im Januar 2011) an dritter Stelle in Europa und an sechster weltweit gemessen an den Umsätzen. Außerdem ist sie die führende Airline auf den Strecken zwischen Europa und Lateinamerika, mit dem größten Angebot an Zielen und Flugfrequenzen.
Iberia sowie ihr Franchiseunternehmen Iberia Regional/Air Nostrum und British Airways bieten täglich rund 1.750 Flüge zu 204 Zielen in 121 Ländern, verfügen über eine Flotte von 406 Flugzeugen und haben 2010 55 Millionen Passagiere befördert. Weitere Informationen auf www.iberia.com!
Hinzugefügt am: 18.10.2011 Besucher: 5485 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

KLM Royal Dutch Airlines
Beschreibung: KLM ist seit der Fusion mit AIR FRANCE Marktführer in Europa und weltweit die Nummer 1 nach Umsatz. Zusammen mit Partner-Airlines werden Flüge zu 800 Destinationen weltweit angeboten.
Neben dauerhaft günstigen Tarifen innerhalb Europas und auf Langstrecken bietet KLM auch zahlreiche attraktive Specials zu interkontinentalen Zielen!
Hinzugefügt am: 18.10.2011 Besucher: 7439 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

LAN Airlines
Beschreibung: LAN Airlines ist die wichtigste Fluggesellschaft Lateinamerikas und für ihre hohen Sicherheits- und Sevicestandards bekannt.
LAN fliegt von Deutschland nach Spanien sowie Latein America zu Premium Preisen! Die Route Frankfurt Madrid ist zum Beispiel mit 70,-€ (Hin- und Rückflug, all inkl.) die günstigste ihrer Klasse.
LAN aucht fliegt innerhalb Chile, Argentinien, Ekuador und Perus.
Flüge von Europa nach Ecuador (Quito/Guayaqui), nach Perú (Lima) und nach Chile (Santiago de Chile). LAN hat zudem eine große Auswahl an Flügen innerhalb Latein-Amerikas (hauptsächlich in Argentininen, Chile, Peru sowie Ecuador)!
Hinzugefügt am: 06.10.2011 Besucher: 5430 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

Singapore Airlines
Beschreibung: Singapore Airlines ist die führende Fluggesellschaft nach Asien, Australien, Neuseeland und New York. Mit einer der jüngsten Flotten der Welt, dem Bordunterhaltungssystem KrisWorld mit über 1,000 Optionen und natürlich dem „Service even other airlines talk about".
Kunden können von Frankfurt/M. mittags oder abends nach Singapur fliegen und von dort zu allen Traumdestinationen in Asien, Australien und Neuseeland.
NEU: Singapore Airlines fliegt seit dem 27. Oktober 2x täglich mit dem Airbus A380 von Singapur nach Sydney, mit besten Anschlüssen von Frankfurt oder München.
Singapore Airlines ist Mitglied der Star Alliance und bietet Zubringerflüge von 14 deutschen Flughäfen nach Frankfurt und München an.
Warum sich Kunden für Singapore Airlines entscheiden sollten:
- Große Markenbekanntheit: Singapore Airlines gehört zu den Top 30-Marken weltweit, als einzige Fluggesellschaft überhaupt.
- Zufriedene Kunden: Singapore Airlines gewinnt nach wie vor weltweit die meisten Kundenauszeichnungen!
Hinzugefügt am: 06.10.2011 Besucher: 5160 Link bewerten Kategorie: Flug Gesellschaften

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